A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta 4ª feira (8.jun.2022) que os planos de saúde só são obrigados a cobrir tratamentos que constam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Venceu o voto do relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão. Foi acompanhado por Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizzi. Perdeu a divergência aberta por Nancy Andrighi. Só foi acompanhada por Paulo Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
O que o STJ analisou foi se a lista da ANS é taxativa ou exemplificativa. Ou seja, se as operadoras só são obrigadas a cobrir o que consta na lista da agência ou se procedimentos fora do rol também devem ser oferecidos, em caso de prescrição médica.
O tema discutido dividia o STJ. A Corte conta com duas turmas que só julgam casos de direito privado: a 3ª e a 4ª. O entendimento corrente na 3ª Turma, assim como na maior parte dos tribunais do país, é o de que o rol da ANS serve apenas como referência mínima e que os planos têm obrigações para além dele. Ou seja, se o médico prescreveu, o plano tem que cobrir, desde que haja justificativa técnica.
á a 4ª Turma adota posicionamento em sentido diverso: que a lista é taxativa e que só são obrigatórios os procedimentos e tratamentos que constam no rol. Há, no entanto, exceções. De acordo com o entendimento do órgão, para decidir sobre determinado tipo de tratamento, o juiz precisa consultar os NatJus, que prestam apoio ao Judiciário.
A análise retomada nesta 4ª feira é feita pela 2ª Seção, que congrega os integrantes da 3ª e da 4ª Turma, e buscou justamente resolver a cisão que há no tribunal sobre o tema. Venceu a previsão segundo a qual o rol é taxativo.
O STJ, no entanto, fixou alguns critérios e exceções sobre como o Judiciário deve decidir eventuais disputas envolvendo planos e usuários.
São eles:
- o rol é em regra taxativa;
- os planos não são obrigados a arcar com tratamento não constante do rol se existe outro procedimento eficaz efetivo e seguro já incorporado no rol da ANS;
- é possível contratar cobertura ampliativa ou aditivos contratuais para a cobertura de procedimento não incluído no rol;
- não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que o procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento; e haja orientação de órgãos técnicos de renome nacionais.
VOTO DO RELATOR
Salomão, que foi acompanhado pela maioria, considerou necessário reforçar o papel regulatório da ANS, que segundo ele tem competência técnica para decidir quando tratamentos devem ou não ser obrigatórios.
“Fosse o rol meramente exemplificativo, desvirtuar-se-ia sua função, não se podendo definir o preço da cobertura diante de lista de procedimentos indefinida ou flexível. O prejuízo para o consumidor seria inevitável”, disse o relator.
“Caso desrespeitada essa regulação, de duas uma: ou sobrecarregaria usuários, com o consequente repasse dos custos ao preço final, impedindo maior acesso da população; ou inviabilizaria a atividade econômica desenvolvida pelas operadoras e seguradoras”, prosseguiu.
Por fim, disse que considerar o rol como exemplificativo faria com que muitos casos desembocassem no Judiciário, ficando a cargo de magistrados, e não da ANS, decidir quando um tratamento deve ou não ser ofertado pelo plano.
“Beneficiar alguns usuários do plano de saúde, em detrimento de outros que pagam a mesma mensalidade, amplia ou restringe o benefício para todos? Diante deste cenário, é necessário buscar uma posição equilibrada.”
Ao acompanhar Salomão, Villas Bôas Cueva disse que a taxatividade do rol traz segurança jurídica, possibilitando a precificação dos planos. Também considerou que o rol exemplificativo tornaria os planos mais caros. “O sistema de saúde suplementar depende de segurança jurídica, boa-fé e relevantes trocas de informações entre todos os atores envolvidos no setor. A adoção de rol exemplificativo, sem estudos e adaptações normativas, pode causar disfunções aptas a erodir a própria prestação do serviço assistencial”, afirmou.
DIVERGÊNCIA
Segundo Nancy Andrighi, é abusiva a recusa da operadora de arcar com tratamentos prescritos por médicos que não constam no rol. Eis a íntegra do voto da ministra (520 KB).
“O rol de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar o direito à saúde, enquanto importante instrumento de orientação quanto ao que deve ser oferecido pelas operadoras dos planos de saúde. Mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando previamente o consumidor aderente do direito de se beneficiar de todos os possíveis procedimentos e eventos em saúde que se façam necessários para o seu tratamento”, disse.
Segundo a ministra, embora a ANS tenha a função de regulamentar exigências mínimas a serem observadas pelos planos, não cabe a ela restringir coberturas que constam em lei.
“De acordo com dispositivos legais, o plano referência, instituído pelo legislador, impõe às operadoras a cobertura obrigatória de tratamento de todas as doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde”, afirmou.
Nancy considerou “incoerente” impor um rol de procedimentos aos consumidores, já que não é possível prever quais doenças eles terão no futuro. “Quem de nós sabe se amanhã seremos acometidos por câncer para poder dizer antecipadamente qual tratamento estamos escolhendo?”, afirmou.
“Chama atenção que, ao defender a natureza taxativa do rol de procedimentos, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pelas operadoras de plano de saúde, mas estranha e lamentavelmente desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor aderente”, prosseguiu.
Por fim, a ministra disse que se a Corte definir que os planos só devem cobrir o que consta no rol, juízes e tribunais podem deixar de examinar casos concretos envolvendo pacientes que necessitam de tratamentos específicos, colocando em risco a vida de segurados.
